De la crisis a la acción: políticas para revertir el aumento de la sífilis congénita.

Hace décadas, se creía que la sífilis estaba cerca de ser erradicada en Estados Unidos. Sin embargo, en los últimos años, los casos se han disparado. Las tasas de casos alcanzaron un máximo de 447 casos por cada 100,000 personas en 1943, descendieron a 11 casos por cada 100,000 personas a principios de la década de 2000 y volvieron a subir a 62 casos por cada 100,000 personas en 2023 (véase ^el gráfico ).

Tasas de casos de sífilis en los Estados Unidos, 1941-2023.

 La sífilis no tratada durante el embarazo puede provocar sífilis congénita, que puede causar muerte fetal o complicaciones graves, como hepatoesplenomegalia, deformidades esqueléticas, pérdida de audición o ceguera. Las tasas de sífilis congénita en Estados Unidos han reflejado las tendencias generales de la sífilis: 521 casos por cada 100,000 nacidos vivos en 1943, disminuyendo a 9 casos por cada 100,000 nacidos vivos a principios de la década de 2000 y aumentando a 106 casos por cada 100,000 nacidos vivos en 2023 ^.

Para 1936, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos había comenzado a centrarse en las infecciones de transmisión sexual, incluyendo el control de la sífilis, que se consideraba “la más importante y grave de las enfermedades venéreas”. Las recomendaciones para controlar la sífilis incluían personal de salud pública dedicado a nivel estatal y municipal; leyes estatales de notificación de casos; pruebas serológicas prematrimoniales; servicios de diagnóstico gratuitos; servicios de tratamiento convenientes y de alta calidad; distribución robusta de medicamentos; uso liberal de pruebas serodiagnósticas; y programas educativos públicos “persistentes e intensivos”. ² Para mediados de la década de 1940, las pruebas prematrimoniales de sífilis eran obligatorias en 43 de los 48 estados. Dentro de los primeros 5 años de su promulgación, las leyes de pruebas prenatales evitaron aproximadamente 1000 muertes infantiles. ³ A medida que la penicilina reemplazó las terapias basadas en arsénico y mercurio, los casos totales de sífilis se desplomaron y las leyes estatales de pruebas prematrimoniales fueron derogadas lentamente. Sin embargo, recientemente se han desaprovechado reiteradamente las oportunidades para realizar pruebas y prevenir la infección, y los casos han comenzado a aumentar de nuevo. Las altas tasas de sífilis congénita reflejan tanto deficiencias en la atención prenatal como fallas sistémicas más amplias, como deficiencias en las pruebas, el tratamiento y la infraestructura de salud pública. Diversas políticas podrían abordar las limitaciones en estas áreas.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) actualmente recomienda la detección de sífilis basada en el riesgo para adultos y la detección de todas las mujeres embarazadas. Estas recomendaciones dejan muchas infecciones sin detectar. En 2023, los hombres representaron el 74% de los diagnósticos de sífilis primaria y secundaria en Estados Unidos. Las altas tasas de infección en hombres pueden afectar directamente el riesgo de infección de las mujeres. Los impulsores de las pruebas inadecuadas incluyen barreras organizativas (conocimiento limitado del personal clínico sobre el aumento de las tasas de sífilis, variabilidad en los requisitos estatales y dependencia de las pruebas basadas en el riesgo) y barreras a nivel de paciente (estigma y desconfianza, dificultades de transporte y programación, y participación tardía o fragmentada en la atención prenatal). El acceso a las pruebas de detección se está volviendo más limitado, en particular para las personas sin seguro médico o con seguro insuficiente, a medida que las clínicas que antes ofrecían servicios gratuitos cambian a modelos de escala móvil o basados en seguros en medio de brechas de financiación.

Dos barreras prácticas reducen los efectos de las pruebas de sífilis. Primero, la mayoría de las pruebas disponibles, incluyendo los ensayos rápidos en el punto de atención, no pueden distinguir la sífilis activa de la infección pasada, lo que complica las decisiones de tratamiento. Los nuevos métodos de detección directa (por ejemplo, ensayos de ácido nucleico o antígeno para Treponema pallidum ) que pueden identificar la infección activa e informar el tratamiento son fundamentales. Segundo, debido a que la mayoría de las pruebas se basan en el laboratorio, los resultados suelen tardar de 2 a 5 días en devolverse, lo que aumenta el riesgo de pérdida de seguimiento. La adopción de pruebas de resultado rápido, en el punto de atención y pruebas en el hogar ha sido limitada. La baja adopción refleja múltiples barreras, incluyendo el reconocimiento insuficiente del resurgimiento de la sífilis, la novedad de las pruebas en el punto de atención y los pasos adicionales necesarios para realizar estas pruebas, el reembolso fragmentado, las limitaciones de suministro y la falta de indicaciones e integración de la historia clínica electrónica (HCE).

Las políticas nacionales podrían ampliar las directrices del USPSTF para incluir recomendaciones para la detección universal en el tercer trimestre y en el momento del parto, en consonancia con una recomendación práctica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos de 2024. En 2023, solo 10 estados tenían estos requisitos. Se podría recomendar la detección anual de sífilis para todos los adultos sexualmente activos, con pruebas más frecuentes en entornos de alta incidencia. La estandarización de las indicaciones de la historia clínica electrónica y las órdenes permanentes en las clínicas prenatales, los servicios de urgencias y las unidades de parto podrían fomentar el cumplimiento de estas recomendaciones.

Se necesita un mayor acceso a pruebas asequibles, rápidas, en el punto de atención y en el hogar, junto con la implementación de algoritmos claros que guíen la vinculación con el tratamiento de telesalud, para aumentar el cribado en personas con alto riesgo de infección, distinguir la infección activa de la previa y permitir la terapia en el mismo día. Las herramientas financieras que apoyan las pruebas podrían incluir tasas mínimas nacionales de reembolso para las pruebas agrupadas y modelos basados en el valor que recompensen el cribado conforme a las directrices y el tratamiento oportuno. Un premio de diagnóstico, inspirado en el desafío LymeX, podría impulsar la innovación, especialmente el desarrollo de ensayos de ácidos nucleicos o antígenos.

Las pruebas y el tratamiento de las parejas siguen siendo un punto débil en los esfuerzos por prevenir la sífilis congénita. En un estudio que abarcó siete estados, el 11 % de las parejas identificadas recibieron tratamiento dentro de los 90 días posteriores a la entrevista de los pacientes. ⁴ Las deficiencias en las pruebas y el tratamiento de las parejas pueden fomentar la reinfección y perjudicar la atención prenatal. Los especialistas en intervención de enfermedades son la base de los esfuerzos de notificación a las parejas; sin embargo, su trabajo carece de fondos suficientes y está fragmentado a nivel local.

Se podrían explorar políticas para ampliar la financiación de estos puestos, integrar a los especialistas en intervención de enfermedades en la atención médica existente y contribuir al cumplimiento de los objetivos de notificación y tratamiento. Por ejemplo, los comisionados de seguros podrían exigir la cobertura de los servicios de intervención de enfermedades, los planes estatales podrían incluirlos como servicios facturables y Medicaid podría cubrirlos mediante contratos de atención administrada o enmiendas a los planes estatales. Dado el papel central de Medicaid en la cobertura del embarazo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid podrían crear enmiendas opcionales a los planes estatales para financiar las pruebas rápidas, el tratamiento y la investigación de enfermedades.

Se necesita financiación estable (p. ej., subvenciones de la Administración de Recursos y Servicios de Salud o de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [CDC]) para las agencias de salud pública con el fin de brindar educación sobre la sífilis congénita y avanzar en las pruebas y el tratamiento de la sífilis. Esta financiación debería apoyar la gestión de casos y el monitoreo serológico de todos los bebés con riesgo de sífilis congénita, ya que no existe una prueba diagnóstica estándar para su uso al nacer y la mayoría de los bebés con sífilis congénita son asintomáticos. Los servicios de intervención en enfermedades también podrían incluir la orientación terapéutica y el apoyo a la adherencia, la reducción del estigma y la participación prenatal, lo cual podría facilitarse mediante capacitación en divulgación digital y la colaboración con organizaciones comunitarias.

Las brechas de tratamiento dificultan la prevención de la transmisión vertical. Muchos pacientes con sífilis nunca completan la terapia con penicilina G benzatínica apropiada para la etapa. En un estudio de cohorte de seis estados sobre embarazos afectados por sífilis (que abarcó de 2018 a 2021), el 58% de los pacientes, incluido el 68% de los que recibieron atención prenatal oportuna, recibieron un tratamiento adecuado. ⁵ Ha habido una escasez persistente de penicilina G benzatínica en los Estados Unidos debido a los desafíos de la cadena de suministro y al aumento de la demanda. Un solo fabricante suministra penicilina G benzatínica inyectable para todo el país. La cadena de suministro ha sido inestable: se han retirado del mercado decenas de miles de jeringas para adultos, lo que ha provocado cambios en la producción y un pedido pendiente estimado de 600,000 unidades de jeringas pediátricas hasta finales de 2025, además de restricciones en el suministro de jeringas para adultos. Dado que la penicilina G es el único tratamiento con base científica para su uso durante el embarazo (se recomienda la desensibilización en personas alérgicas), las demoras en el acceso provocan casos prevenibles de sífilis congénita. Además, no existen datos transparentes sobre la disponibilidad de suministros, y la distribución suele favorecer a los grandes hospitales en detrimento de las clínicas de protección social.

Para abordar estos desafíos, la Administración para la Preparación y Respuesta Estratégica podría incluir la penicilina G en su lista de medicamentos críticos para la Reserva Estratégica de Ingredientes Farmacéuticos Activos. La Ley de Producción de Defensa podría utilizarse para aumentar la oferta mediante préstamos, compromisos de compra y otros incentivos financieros para la fabricación. Las protecciones financieras son esenciales, al igual que las normas de asignación justa que garanticen que las clínicas que atienden a mujeres embarazadas no sean superadas en la oferta durante períodos de escasez. Se podría exigir a los fabricantes que proporcionen información sobre la producción y la distribución para que los servicios de salud, la salud pública y las agencias estatales puedan ajustar la oferta a la necesidad. Finalmente, los Institutos Nacionales de la Salud y la Autoridad de Investigación y Desarrollo Biomédico Avanzado podrían invertir en ensayos para identificar medicamentos alternativos seguros durante el embarazo.

En agosto de 2025, el Departamento de Salud del Estado de Nueva York reportó la tercera muerte infantil del año por sífilis congénita. Ese mismo mes, Misisipi declaró una emergencia de salud pública debido al aumento de la mortalidad infantil, y los médicos de la Universidad de Misisipi advirtieron sobre el aumento repentino de casos de sífilis. Los líderes tribales han pedido repetidamente que se tomen medidas contra la sífilis y la sífilis congénita, y los CDC han emitido una alerta al respecto. Anteriormente, la sífilis se controlaba con muchas menos herramientas que las disponibles hoy. La ampliación de las pruebas de detección, la mejora de los servicios para las parejas, el acceso seguro al tratamiento y las reformas financieras podrían contribuir a que la sífilis congénita vuelva a ser un diagnóstico poco frecuente