CONSENSO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PARA INFECCIONES PORENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS

Resumen
Desde el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires se propone dar solución a la creciente problemática de la resistencia antimicrobiana. Por esto, el Programa
de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS) y Resistencia Antimicrobiana ha confeccionado el presente consenso de diagnóstico y tratamiento de  enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC), teniendo en cuenta la disponibilidad de antibióticos, el costo de estos insumos y la evidencia científica disponible. En el documento se explica el proceso de diagnóstico de los distintos mecanismos de resistencia de las EPC y se detallan los puntos clave para realizar un informe acumulado de sensibilidad de patógenos prevalentes en los distintos hospitales, información local no registrada adecuadamente hasta el momento. Adicionalmente, se recomiendan nuevos betalactámicos con inhibidores de betalactamasas (BL/IBL) para el tratamiento empírico inicial en pacientes con shock séptico en presencia de: determinadas condiciones epidemiológicas y focos asociados como bacteriemia asociada a catéter venoso central o dispositivos endovasculares, endocarditis, mediastinitis, foco intraabdominal, infecciones postneuroquirúrgicas; e independientemente del foco en neonatos y huéspedes inmunocomprometidos. Se recomiendan nuevos BL/IBL como terapia dirigida ante infecciones por EPC confirmadas microbiológicamente que cursen con shock séptico, o infecciones con cualquier foco y score de INCREMENT ≥ 8, en bacteriemias en inmunocomprometidos graves o neonatos, endocarditis/foco endovascular no removido (implante), mediastinitis, infección del SNC post-neuroquirúrgica. El presente consenso debe complementarse con la implementación de Programas de Optimización del Uso
de Antimicrobianos y la vigilancia intensificada en áreas críticas según los lineamientos del Programa Nacional de Vigilancia y Control de IACS de Argentina.
Palabras clave: enterobacterias resistentes a carbapenémicos, programas de optimización del uso de los antimicrobianos, choque séptico PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La resistencia a los antimicrobianos representa una amenaza para la salud pública.
• Considerando la escasa disponibilidad de antibióticos para enterobacterales productores de carbapenemasas (EPC), los costos de los nuevos antibióticos y el riesgo de la pandrogorresistencia, resulta crucial optimizar su uso en el ámbito público de la Provincia de Buenos Aires (PBA).
• No se dispone de lineamientos locales para
el tratamiento de EPC.
Contribución del artículo al conocimiento
actual
• Se incluyen recomendaciones para tratamiento empírico y dirigido de EPC y para
la preparación de informes acumulados de sensibilidad, detección y optimización de
antibiogramas para EPC.
• El objetivo es garantizar el acceso equitativo a nuevos betalactámicos con inhibidores de betalactamasas en el ámbito público de la PBA, priorizando su uso en escenarios de mayor impacto clínico. El presente consenso centrado en infecciones
por microorganismos multirresistentes (MOR), específicamente enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC), tiene como objetivo promover un uso responsable de los antibióticos y contribuir al acceso equitativo de estos valiosos
recursos en el sistema de salud.
Objetivos
1) El presente documento técnico tiene la finalidad de emitir pautas para el tratamiento
empírico inicial (TEI) y el tratamiento dirigido
(TD) de pacientes con sospecha o infección confirmada por EPC para los hospitales públicos dependientes del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires (PBA).
2) Como objetivo secundario el consenso sugiere pautas de optimización para el desempeño del microbiólogo en infecciones producidas por EPC. Éstas se desarrollan en dos partes: puntos claves para realizar un informe acumulado de 824 MEDICINA (Buenos Aires) 2025; 85: 822-853 Consenso Enterobacterias productoras de carbapenemasas: diagnóstico y tratamiento sensibilidad, y presentación de metodologías diagnósticas disponibles para la detección y tipificación de las carbapenemasas más frecuentes en los enterobacterales en Argentina. En la segunda parte se incorporan pautas sobre la determinación de la sensibilidad a los antimicrobianos disponibles para el tratamiento de estas EPC (Material Suplementario 1).
Fundamentación
El uso adecuado de antibióticos es crucial para
garantizar una atención médica eficiente y equitativa. Un uso racional de estos medicamentos no solo prolonga su eficacia en la lucha contra las infecciones, sino que también optimiza la distribución de los recursos. Al administrar antibióticos de
manera precisa y únicamente cuando son necesarios se evita la aparición de resistencia bacteriana, y se asegura la disponibilidad de estos medicamentos en los pacientes graves con síndromes clínicos asociados a EPC, en quienes la evidencia
respalda su beneficio. La implementación de estas recomendaciones debe complementarse con la puesta en práctica progresiva de los Programas de
Optimización del Uso de Antimicrobianos (PROA) en todos los hospitales y la vigilancia intensificada en áreas críticas según los lineamientos del Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA). Los PROA son una herramienta fundamental para prevenir la presión selectiva de antibióticos y optimizar el uso de antimicrobianos guiando su uso apropiado para garantizar resultados clínicos óptimos. La implementación a nivel hospitalario de los PROA de forma articulada con los Programas de Control de Infecciones constituye una medida eficaz para la reducción del uso de antibióticos, duración de la estadía hospitalaria, costos, colonización e infecciones por MOR1.
Los destinatarios de las conclusiones del presente consenso son: médicas/os intensivistas, infectólogas/os, clínicas/os, pediatras, emergentólogas/os, microbiólogas/os, farmacéuticas/os de hospitales públicos dependientes del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Esta información se actualizará de forma anual y/o según la evidencia científica disponible, el desarrollo de nueva evidencia proveniente de
estudios clínicos en curso, los datos epidemiológicos y la disponibilidad de recursos.
Contextualizando el problema planteado, se encuentra bien establecido que la resistencia a los antimicrobianos (RAM) es una grave amenaza para la salud pública y causa alrededor de 5 millones de muertes en todo el mundo cada
año2,3. Las infecciones producidas por enterobacterias Gram-negativas productoras de carbapenemasas constituyen un porcentaje considerable de las infecciones en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y de las Infecciones Asociadas a los Cuidados de la Salud (IACS). Se asocian a una morbilidad y mortalidad significativamente superior a las infecciones provocadas por microorganismos sensibles. A principios del
2024, la OMS ha modificado la lista de patógenos prioritarios ascendiendo a las EPC al nivel de importancia crítica5.
La resistencia a los carbapenémicos aumentó más que a cualquier otra clase de antibióticos, pasando de 619 000 muertes asociadas (405 000-834 000) en 1990, a 1.03 millones (909 000-1.16 millones) en 2021, y de 127 000 muertes atribuibles (82 100-171 000) en 1990 a 216 000 (168 000-264 000) en 20212,3,6,7. En la
población pediátrica la mortalidad por infecciones por EPC varía entre el 14% y 30% según diferentes estudios 8.
A pesar de que se han diseñado algunas herramientas para determinar el riesgo de mortalidad por infecciones debidas a EPC e iniciar tratamientos adecuados oportunamente, la mortalidad continúa siendo elevada. En la cohorte retrospectiva INCREMENT la mortalidad fue de 38.5% en la rama que recibió terapia antimicrobiana apropiada3,6,9-11. Entre los factores que influyen en la alta mortalidad, se deben
considerar la escasez de antibióticos específicos, TEI inadecuados, disponibilidad limitada de nuevos antibióticos y la toxicidad de los antibióticos más antiguos12. El alto costo de los nuevos betalactámicos genera que el acceso a los mismos sea limitado; según una encuesta realizada en 59 establecimientos del ámbito público de la PBA, el 19% (n=11) accede a ceftazidima-avibactam para el TEI y el 49% (n=29) para el TD. (Abusamra L. Disponibilidad de ceftazidima/avibactam en Instituciones de Salud en Argentina. Más allá de lo ideal. Artículo no publicado aún).
Los enterobacterales resistentes a los carbapenemes (ERC) comprenden un grupo hetero-MEDICINA (Buenos Aires) 2025; 85: 822-853 825
Enterobacterias productoras de carbapenemasas: diagnóstico y tratamiento Consenso
géneo de microorganismos con diferentes mecanismos de resistencia, que de forma general se dividen en productores y no productores de
carbapenemasas. Los enterobacterales resistentes a los carbapenemes que no producen carbapenemasas pueden ser el resultado de la
adquisición de los genes β-lactamasa no-carbapenemasa (por ej. genes beta lactamasas de espectro extendido-BLEE), o de la desrepresión de AMPc plasmídico menos frecuentemente, con alteración de la permeabilidad12. Las carbapenemasas comúnmente se agrupan según el sistema de clasificación de Ambler y se dividen
en clases Ambler A, B y D12 (Material Suplementario 1).
Como ya se ha mencionado, la implementación de este consenso debe complementarse con la puesta en práctica progresiva de los PROA
en todos los hospitales y la vigilancia intensificada en áreas críticas según los lineamientos del VIHDA.
Métodos
Desde el Programa de Control de Infecciones
Asociadas al Cuidado de la Salud y Resistencia
Antimicrobiana del Ministerio de Salud de la
Provincia de Buenos Aires, se convocó y coordinó un panel de expertos en el tema de IACS/RAM constituido por representantes de distintas
entidades científicas: Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), Asociación Argentina de Microbiología (AAM), Asociación Argentina de Farmacéuticos de Hospital (SAFH) y la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica (SADIP), que
se reunieron para consensuar puntos clave de este documento.
Se establecieron dos grupos de trabajo: uno para la realización de la sección diagnóstico de EPC y el otro para la sección sobre tratamiento.
En este último grupo colaboraron la mayoría de los profesionales del panel de expertos.
Este consenso se fundamenta en una revisión de la evidencia científica disponible, tomando en cuenta los lineamientos de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (IDSA) y la Sociedad Europea de Microbiología Clínica
y Enfermedades Infecciosas (ESCMID). Se revisaron las plataformas PubMed, Librería Cochrane y diferentes sitios web como ELSEVIER, entre otros. Se utilizaron términos en los idiomas español como en inglés: “enterobacterias resistentes a carbapenémicos”; “programas de optimización del uso de los antimicrobianos”; “choque séptico/shock séptico”; “ceftadizima-avibactam”; “meropenem-vaborbactam”. Se priorizaron
estudios de alta calidad metodológica para establecer lineamientos basados en la mejor evidencia disponible. El consenso se basó en estudios clínicos aleatorizados controlados (varios de ellos fueron realizados por la industria farmacéutica), observacionales (Tabla 1 Anexo) y la discusión entre los expertos. En algunos aspectos, la evidencia de alta calidad resultó escasa. El objetivo fue proporcionar pautas para el manejo de las infecciones por EPC en áreas críticas del sistema de salud público de la provincia de Buenos Aires, fundamentadas en la medicina basada en la evidencia y considerando la disponibilidad de estos antimicrobianos. La aplicación de estas pautas permitirá a los profesionales optimizar el uso de recursos, reduciendo costos médicos, financieros y ambientales asociados a prácticas inadecuadas, así como la sobre prescripción de antibióticos, o su utilización inadecuada y la realización de estudios diagnósticos inapropiados.
Definiciones.

 Material Suplementario 2
Epidemiología
En Argentina, el 97.3% de las ERC son productoras de carbapenemasas según el estudio RECAPT-AR, siendo Klebsiella pneumoniae la especie más frecuente (76%). MBL (41.6%) y KPC (39.4%) representaron el 81% de las carbapenemasas,
seguido de OXA-48 like (7.5%), y combinaciones de enzimas (8.8%). Según los datos WHONET Argentina en el 2023, las ERC fueron: K. pneumoniae (36.5%), E. cloacae (13.9%), y E. coli de origen hospitalario (2.5%)13. Según los datos del último reporte del VIHDA, durante 2023 se registró que 50.4% de las K. pneumoniae aisladas de las 3 IACS vigiladas en áreas críticas son resistentes a carbapenemes. Respecto de los mecanismos de resistencia, a nivel nacional predominan KPC (25.5%), MBL (22.2%)
y OXA-48-like (2.8%)14. En la Provincia de Buenos Aires, según los datos del VIHDA, se observa en el mismo período una tasa de K. pneumoniae 826 MEDICINA (Buenos Aires) 2025; 85: 822-853 Consenso Enterobacterias productoras de carbapenemasas: diagnóstico y tratamiento RC mayor en comparación a la media nacional:
68.6% y un predominio de carbapenemasas tipo MBL en 37.2%, seguida de KPC 20.2%, y OXA-48 like 3.5%15,16. 

Resumen de la evidencia sobre
tratamientos empíricos en pacientes con sospecha de infección por enterobacterias productoras de carbapenemasas La evaluación del TEI en pacientes con factores de riesgo para EPC o en unidades hospitalarias con altas tasas de infección o colonización
por EPC es compleja y requiere considerar la epidemiología de la unidad, las características del huésped y su estado clínico.
También es importante considerar que, en los pacientes con shock séptico, el retraso y el tratamiento antibiótico inadecuado se asocian a un aumento de la mortalidad, morbilidad y costos de atención médica17-19. Una revisión de más de 1000 pacientes con shock séptico causado por patógenos Gram-negativos encontró que
la terapia antibiótica inadecuada (definida como la falta de administración de antibióticos activos dentro de las 6 horas) aumentaba independientemente la mortalidad en casi cuatro veces20. Por otro lado, la sobreutilización de TEI de
amplio espectro con cobertura para EPC puede facilitar el desarrollo de resistencia, incrementar costos en el sistema de salud, generar efectos adversos como diarrea asociada a Clostridium difficile, e insuficiencia renal aguda21. Existen reportes de mala evolución clínica tanto con esquemas inapropiadamente limitados como con
inapropiadamente amplios22. Un estudio multicéntrico que incluyó 229 320
aislamientos de enterobacterias con 1.7% de EPC, encontró una correlación entre una mayor mortalidad y un tratamiento dirigido iniciado
luego de las 48 horas. Los focos asociados a mayor mortalidad fueron bacteriemia y neumonía en pacientes con sepsis. Al evaluar el impacto de nuevos BL/IBL, el inicio más tardío se asoció a mayor mortalidad en las infecciones por EPC17.
Por lo tanto, es imperativo lograr un equilibrio entre una cobertura adecuada y las consecuencias del uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro sobre el medio ambiente y la salud humana.
La modificación de los TEI en pacientes colonizados por EPC con sospecha de infección es controvertida. En algunos estudios esta medida no ha demostrado tener impacto clínico23. Varios estudios han documentado una asociación entre colonización reciente y riesgo más elevado de desarrollar bacteriemia por EPC. En un estudio prospectivo se informó que las infecciones se presentaron con mayor frecuencia en las primeras dos semanas inmediatamente después de la colonización24. Estos resultados coinciden con un estudio argentino realizado en pacientes inmunocomprometidos en el que se encontró un riesgo aumentado de bacteriemia por EPC en pacientes colonizados recientemente (dentro la primera semana) (OR 33.1, 95% CI 11.7-93.3)25. Respecto a la ponderación de los focos clínicos para la consideración del uso de nuevos BL/IBL en el TEI, se consideraron los resultados del estudio argentino SATI-SEPSIS. Fueron incluidos 809 pacientes, de los cuales 29% presentaban sepsis y 40% shock séptico; la mortalidad hospitalaria
fue 20% y 51%, respectivamente. Los predictores independientes fueron lactato > 2 mmol/L, SOFA elevado, las comorbilidades, la duración previa de los síntomas (horas), la necesidad de ventilación mecánica y la infección por MOR. Los focos con mayor riesgo de shock séptico fueron la infección intraabdominal y la bacteriemia primaria. La meningitis, la mediastinitis y la bacteriemia primaria presentaron la mayor mortalidad26. 

En la Tabla 2 Anexo y en la Figura 1 (Algoritmo
TEI) se resumen las recomendaciones de tratamientos empíricos según distintos escenarios.
Resumen de la evidencia disponible
sobre tratamiento dirigido de infecciones producidas por enterobacterias productoras de carbapenemasas
(Tabla 1 Anexo).
La mayoría de las guías y revisiones sistemáticas sobre tratamiento de EPC se basan en estudios observacionales de diseño retrospectivo
o prospectivo, actividad in vitro, y eficacia clínica principalmente evaluando mortalidad, y sugieren como primera línea de tratamiento a las
nuevas combinaciones de agentes BL/IBL3,6,27-30.
Las recomendaciones de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y la de
la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y
MEDICINA (Buenos Aires) 2025; 85: 822-853 827
Enterobacterias productoras de carbapenemasas: diagnóstico y tratamiento Consenso
Enfermedades Infecciosas (ESCMID), advirtiendo que se apoyan en evidencia de baja y muy baja certeza y dependiendo del mecanismo de resistencia y de la gravedad de la infección, sugieren que en infecciones graves por Klebsiella productora de carbapenemasas KPC u OXA se utilice meropenem-vaborbactam o ceftazidimaavibactam. Si se trata de una infección por EPC productor de metalobetalactamasas (MBL), se recomienda cefiderocol, o ceftazidima-avibactam en combinación con aztreonam3,6,10,11,31,32.
Ante infecciones no graves o ante falta de disponibilidad de nuevos BL/IBL, el uso de antibióticos clásicos con sensibilidad demostrada in vitro en combinación o en monoterapia se plantean como alternativa o de elección, en función de la
gravedad y el foco clínico, aunque no se expiden recomendaciones a favor o en contra de combinaciones específicas28. En Argentina actualmente se dispone de ceftazidima-avibactam, aztreonam e imipenem-relebactam33. Varias revisiones sistemáticas y metaanálisis basados en estudios observacionales, algunos de los cuales fueron esponsorizados por la industria farmacéutica, reportan una menor
mortalidad a 30 días con ceftazidima-avibactam comparado con tratamientos basados en polimixinas en infecciones por EPC3,6,34,35. A su vez, cuando se trata de MBL específicamente, recomiendan la combinación de ceftazidima-avibactam y aztreonam36. Sin embargo, se requieren estudios clínicos aleatorizados controlados,
multicéntricos a gran escala para confirmar los beneficios clínico-terapéuticos propuestos para ceftazidima-avibactam36. Al analizar particularmente los ensayos de mayor peso en los metaanálisis y a expensas de los cuales se observó una
diferencia estadísticamente significativa en faFigura 1 | Algoritmo propuesto para el tratamiento empírico inicial de pacientes con infección sospechada por enterobacterias resistentes a carbapenemasas EPC: enterobacterias productoras de carbapenemasas; CVC: catéter venoso central; SNC: sistema nervioso central; BL/IBL: betalactámicos con inhibidores de betalactamasas; ATM: aztreonam; ATB: antibióticos; TEI: tratamiento empírico inicial: TTO:
tratamiento
1. Vigilancia semanal con hisopados rectales para EPC
2. Internación ≥ 7 días en unidad sin vigilancia con alta prevalencia de K. pneumoniae productora de carbapenemasas en
hemocultivos (> 10-15%)
3. El brote debe ser denunciado al Programa de Prevención y Control de IACS y RAM de la Provincia de Buenos Aires 828 MEDICINA (Buenos Aires) 2025; 85: 822-853
Consenso Enterobacterias productoras de carbapenemasas: diagnóstico y tratamiento
vor del tratamiento con ceftazidima-avibactam, pueden citarse algunas características destacables respecto de las condiciones de los pacientes. Dicho tratamiento parece ser especialmente beneficioso en los focos respiratorio, endovascular, abdominal o urinario; en pacientes internados en la UTI; en el shock séptico; hasta una
edad máxima de 80 años, en pacientes con score de Charlson ≥3; con control de foco adecuado; y cuando el tiempo medio hasta la instauración del tratamiento antibiótico es < 7 días (Tabla 2 anexo). Algunos estudios han identificado un
mayor impacto en la reducción de la mortalidad utilizando tratamientos con nuevos BL/IBL en el subgrupo de pacientes cursando infecciones por EPC graves, definidas por scores como el INCREMENT-EPC (Tabla 3 Anexo) o el SOFA9,10,37.
El estudio multicéntrico observacional CAVICOR incluyó a 339 pacientes con infecciones por EPC (KPC y OXA) y analizó el impacto de la terapia con ceftazidima-avibactam en comparación con antibióticos clásicos. Incluyó un grupo
de 189 (55.8%) pacientes con ceftazidima-avibactam y 150 (44.2%) que recibieron antibióticos clásicos37. La mortalidad a los 30 días fue menor n el grupo que recibió ceftazidima-avibactam (26/189, 13.7% versus 33/150, 22%; p=0.04). Al
analizar las diferencias en mortalidad, se observó una mortalidad significativamente mayor en pacientes con un score INCREMENT > 7 y que recibieron ATB clásicos en comparación con ceftazidima-avibactam, de igual gravedad (23/49, 46.9% versus 16/73, 21.9%; p = 0.004). En el análisis multivariado, el tratamiento con ceftazidima-avibactam se asoció con mayor supervivencia (OR 0.41; IC95%: 0.20-0.80; p = 0.01),
mientras que las puntuaciones INCREMENT de > 7 puntos (OR 2.57; IC95%: 1.18-5.58; p = 0.01) y la puntuación SOFA (OR 1.20; IC95%: 1.08-1.34; p = 0.001) se asociaron con una mayor mortalidad. En cambio, en el grupo de pacientes de menor
gravedad, no se observaron diferencias en las curvas de sobrevida entre los 2 grupos comparados37. En Argentina se ha realizado un estudio multicéntrico, aún no publicado en forma completa, efectuado en 34 centros que reportó una mortalidad a los 30 días de 52% en pacientes adultos con bacteriemia por EPC38. En el análisis
multivariado se observó que la edad > 60 años [OR 2.21 (IC95% 1.21-4.01)] y un score de SOFA ≥ 9 puntos [OR 6.67 (IC 95% 3.3-13.3)] se asociaron a mayor mortalidad, mientras que el tratamiento con ceftazidima-avibactam se asoció a menor mortalidad [OR 0.30 (IC95% 0.14-0.62)]38. Al analizar el subgrupo de bacteriemias por EPCMBL (n=140) se observó que el uso de ceftazidima-avibactam junto con aztreonam en infecciones graves se asoció a una reducción de la mortalidad (OR 0.26 IC95% 0.09-0.72). En este subgrupo la mortalidad fue de 41% y el puntaje de INCREMENT ≥ 8 se asoció a mayor riesgo de desenlace fatal [OR 3.33; (IC 95% 1.57-7.03)]39.
Respecto al imipenem-relebactam, el relebactam produce una sinergia dependiente de la dosis con imipenem contra las cepas EPC o la combinación de AmpC o BLEE con permeabilidad reducida, y es activo contra los productores de OXA-163, pero es poco activo contra OXA-48. Se ha demostrado que la eficacia y la seguridad de imipenem-relebactam son comparables a las de imipenem o piperacilina-tazobactam en estudios
clínicos aleatorizados3,6,40,41. Una de las mayores limitaciones de estos estudios es el bajo número de pacientes incluidos con infecciones por EPC, lo que determina resultados poco concluyentes. Un pequeño ensayo clínico aleatorizado (n=31) que
incluyó pacientes con infecciones EPC (RESTOREIMI 1) comparó la eficacia de imipenem-relebactam con la combinación de imipenem y colistin; sin embargo, solo se incluyeron 7 pacientes con infecciones por Gram-negativos. La investigación
concluye que imipenem-relebactan es una buena opción terapéutica comparada con imipenem asociado a colistin, con cifras de mortalidad de 10% y 30% (90% CI, -46.4-6.7), respectivamente40. En un estudio multicéntrico, se observó que la
combinación de nuevos BL/IBL más activa contra los EPC aislados (n=310) fue ceftazidima-avibactam (CIM 50/90, 1/> 32 mg/L; 84.2% susceptible), seguida por meropenem-vaborbactam (CMI 50/90, 0.06/16 mg/L; 81.9% susceptible) e imipenem-relebactam (CMI50/90, 0.25/> 8 mg/L; 74.8% susceptible)41. Actualmente hay escasez de datos disponibles sobre imipenem-relebactam contra EPC28.
En la Tabla 4 Anexo y en la Figura 2 se resumen las recomendaciones de tratamientos dirigidos según distintos escenarios. La definición de opción de preferencia y opción alternativa se realizó considerando la evidencia disponible MEDICINA (Buenos Aires) 2025; 85: 822-853 829 Enterobacterias productoras de carbapenemasas: diagnóstico y tratamiento Consenso del esquema antibiótico evaluado sobre la mortalidad. La opción alternativa se considera adecuada para los casos de no disponibilidad de los
fármacos de la primera opción o de contraindicación para la administración.
Consideraciones en pediatría
El abordaje terapéutico en la población pediátrica es similar al de las guías efectuadas para adultos y se utilizan las mismas drogas avaladas42. Respecto a la duración sugerida, se consignan las diferencias con respecto a adultos en los focos que corresponde (Tabla 5 Anexo). En la Tabla 6 Anexo (adultos) y Tabla 7 Anexo (pediatría) se presentan las dosis de los antibióticos recomendados previamente.
En Argentina, ceftazidima-avibactam se encuentra autorizada para niños mayores a 3 meses de vida, pero hay estudios descriptivos y series pequeñas de uso off-label en neonatología y menores de 3 meses, que demuestran buena tolerancia a la
droga y efectividad para el control de la infección43. En infecciones graves producidas por EPC en neonatología, el tratamiento antibiótico se indicará de acuerdo a la  susceptibilidad del aislamiento. Las drogas que suelen usarse son aminoglucósidos, especialmente amikacina, trimetoprima-sulfametoxazol o colistin (de acuerdo a la sensibilidad lo permite). Habitualmente los microorganismos aislados son susceptibles
a fluoroquinolonas o tigeciclina, para las cuales la experiencia es limitada en neonatos. Algunas bacterias pueden ser sensibles al aztreonam44. Por otro lado, las fluoroquinolonas no deberían usarse de forma rutinaria como agente de primera línea en niños menores de 18 años, Figura 2 | Algoritmo propuesto para el tratamiento dirigido de pacientes con infección confirmada por enterobacterias resistentes
a carbapenemasas EPC: enterobacterias productoras de carbapenemasas; BL/IBL: betalactámicos con inhibidores de betalactamasas; ATM: aztreonam;
ATB: antibióticos; SNC: sistema nervioso central; ITU: infección del tracto urinario; IIA: infección intraabdominal; IPPB: infección de piel y partes blandas; OA: infección osteoarticular TIG: tigeciclina; COL: colistín; FOS: fosfomicina; NAV: neumonía asociada a ventilación; NIH: neumonía intrahospitalaria; TMP-SMX: trimetoprima sulfametoxazol; AG: aminoglucósidos 830 MEDICINA (Buenos Aires) 2025; 85: 822-853
Consenso Enterobacterias productoras de carbapenemasas: diagnóstico y tratamiento
excepto cuando hubiera indicaciones o en condiciones específicas en que no existen agentes alternativos (incluidos las drogas por vía oral) y se sabe que el fármaco es eficaz para la situación puntual. En cuanto a las tetraciclinas, que han sido avaladas para mayores de 8 años, datos más  recientes, teniendo en cuenta la doxiciclina en
niños más pequeños, demuestran que es menos probable que genere pigmentación en los dientes de forma visible o cause hipoplasia del esmalte. Estos datos respaldan la recomendación de la Academia Americana de Pediatría (AAP) que reporta que la doxiciclina se puede administrar por períodos cortos (es decir, 21 días o menos) sin considerar la edad del paciente. Cuando se utiliza, los pacientes deben tener cuidado de evitar la exposición excesiva al sol debido a la fotosensibilidad asociada con este antibiótico44. Por otro lado, el uso de tigeciclina ha tenido buena tolerancia y relativamente buenos resultados en pacientes críticamente enfermos y en terapia
combinada3,6,45,46. El tratamiento con imipenem-relebactam está aprobado para mayores de 18 años y no se encuentran reportes de uso en pediatría específicamente.
Duración de tratamiento sugerido según foco En las guías internacionales no se brindan sugerencias sobre la duración del tratamiento antibiótico, pero se recomienda que no difiera entre las infecciones causadas por organismos con fenotipos resistentes e infecciones causadas por microorganismos susceptibles3,6,27,47. En los huéspedes inmunosuprimidos es seguro realizar tratamientos acortados en casos seleccionados (Tabla 4 Anexo)3,6,48-51. Es aceptable rotar a la vía oral en función del foco, la evolución clínica y la disponibilidad de alternativas52. Limitaciones Este consenso fue realizado en el marco de la implementación de algunas estrategias del Programa de IACS y RAM, y aunque no se hizo revisión sistemática ni se plantearon preguntas
PICO, el panel de expertos sí revisó con profundidad la evidencia científica disponible sobre la temática. Se consensuaron pautas de tratamiento resultantes de adaptaciones locales de guías internacionales y de estudios específicos.
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar
Bibliografía
1. Ministerio de Salud Argentina. Directrices para la
implementación de Programas para la Optimización
del uso de los Antimicrobianos (PROA) en establecimientos de salud. 2023. En: https://www.argentina.
gob.ar/sites/default/files/2024/04/directrices_para_
la_implementacion_de_programas_para_la_optimizacion_de_uso_de_antimicrobianos_anexo_vii.pdf;
consultado noviembre 2024.
2. Murray CJL, Ikuta KS, Sharara F, et al. Global burden
of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet 2022; 399:629-55.
3. Global burden of diseases, injuries, and risk factors study-GBD 2021, Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial
resistance 1990-2021: a systematic analysis with
forecasts to 2050. Lancet 2024; 404:1199-226.
4. Peleg AY, Hooper DC. Hospital-acquired infections
due to gram-negative bacteria. N Engl J Med 2010;
362:1804-13.
5. Organización Mundial de la Salud-OMS. La OMS
pone al día la lista de bacterias farmacorresistentes
más peligrosas para la salud humana. En: https://
www.who.int/es/news/item/17-05-2024-who-updates-list-of-drug-resistant-bacteria-most-threatening-to-human-health; consultado febrero 2025.
6. Naghavi M, Vollset SE, Ikuta KS, et al. Global burden
of bacterial antimicrobial resistance 1990–2021: a
systematic analysis with forecasts to 2050. Lancet
2024; 404:1199-226.
7. Antimicrobial Resistance Collaborators. The burden of antimicrobial resistance in the Americas in
2019: a cross-country systematic analysis. Lancet
Reg Health Am 2023; 25:100561.
8. Antimicrobial Resistance Collaborators. The burden
of bacterial antimicrobial resistance in the WHO
African region in 2019: a cross-country systematic
analysis. Lancet Glob Health 2024; 12:e201-16.
9. Gutiérrez-Gutiérrez B, Salamanca E, de Cueto M, et
al. Effect of appropriate combination therapy on
mortality of patients with bloodstream infections
due to carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (INCREMENT): a retrospective cohort study.
Lancet Infect Dis 2017; 17:726-34.
10. Gutiérrez-Gutiérrez B, Salamanca E, de Cueto M, et
al. A predictive model of mortality in patients with
bloodstream infections due to carbapenemase-