Resumen El politraumatismo se define como el daño tisular que sucede de manera repentina y que incluye cualquier daño físico en el cuerpo y el cual es causado por un acto violento o un accidente y en el cual se ven afectado dos o más sistemas orgánicos. En la clínica diaria, es común encontrar politraumatismos en los animales de compañía debido a múltiples siendo esto una causa significativa de mortalidad en las clínicas veterinarias. El correcto manejo inicial de estos eventos y la correcta identificación al momento del triage son claves al momento de la resolución de los casos de traumatismos pudiendo enfocar un buen diagnóstico y tratamiento. Esta revisión de literatura tiene como objetivo revisar la literatura entre los años 2006-2020 realizando una búsqueda de artículos académicos en bases de datos como Medline, Science Direct, Pubmed, SCIELO y Google académico y así dar a conocer el proceso de la evaluación y atención inicial de un paciente politraumatizado.
Introducción Un paciente politraumatizado es aquel que ha sufrido un episodio traumático en el cual se ven afectados dos o más sistemas orgánicos (Lozano, 2013). Alrededor del 13% de los perros y gatos atendidos en hospitales veterinarios sufren un traumatismo y de estos el 35% son heridos gravemente (Streeter et al., 2009) Estudios más recientes muestran que los orígenes del traumatismo detectados en la población estudiada fueron: atropellamiento en 27 casos (38.02%), caídas de alturas 19 (26.76%), mordeduras 14 (19.71%), golpes 2 (2.81%) y 9 (12.67%) de los casos por causas no confirmadas. Considerando como criterios de inclusión expedientes de perros con traumatismo que contaran con una reseña, anamnesis, historia clínica y examen físico completo, así como estudios de gabinete y laboratorio clínico. Los casos estudiados fueron agrupados con respecto a las siguientes categorías: Grupo de edad: Cachorros: menores de un año, adultos jóvenes: 1 a 5 años, adulto mayo: 6 a 10 años, geriátrico: >10 años Talla: Pequeña 30 kg (Martínez et al., 2017), por lo tanto, los politraumatismos son un motivo común en las urgencias veterinarias con una alta mortalidad (Yaggi et al., 2016). Cuando un paciente politraumatizado llega a la clínica es necesaria la evaluación rápida del mismo. Para esto, es necesario contar con el personal idóneo para que evalúe los sistemas más importantes, en estos casos, la realización del triage es algo fundamental. El objetivo de esta revisión de literatura es revisar como es el proceso para manejar un paciente politraumatizado.
Materiales y métodos Se limitó el estudio al idioma español e inglés. Cartas al editor, resúmenes publicados, series de libros, comunicaciones cortas y notas fueron excluidos. Artículos completos, trabajos de grado, revisiones de literatura publicados a partir del año 2006 hasta el 2020 fueron elegidos para esta revisión, los cuales se focalizaron en palabras claves como politraumatismo, trauma, manejo inicial, monitoreo y triaje. Una búsqueda electrónica fue realizada de los artículos en bases de datos como Medline, Science Direct, Pubmed, SCIELO y Google académico. Los siguientes criterios para la búsqueda fueron usados: “(Triage in small animals)”, and “(Polytrauma in small animals)”, and “(Trauma management in dogs)”.
Definición del paciente politraumatizado Un politraumatismo es el daño tisular que sucede de manera más o menos repentina e incluye cualquier daño físico en el cuerpo causado por un acto violento o un accidente. Un paciente politraumatizado es aquel que ha sufrido un episodio traumático en el cual se ven afectados dos o más sistemas orgánicos (Lozano, 2013). Si clasificamos según la importancia del traumatismo, se puede decir que los accidentes de tráfico, las agresiones por mordedura, lesiones por aplastamiento y los accidentes de caza suelen ser más frecuentes en caninos. Por su parte, en los felinos los accidentes de tráfico, el síndrome del gato paracaidista, las lesiones por aplastamiento y las lesiones por peleas suelen ser los orígenes más habituales del politraumatismo (Peña & Selma, 2019). Alrededor del 13 % de los perros y gatos atendidos en hospitales veterinarios sufrieron un traumatismo y de estos el 35 % fueron heridos gravemente (Streeter et al ., 2009).
Estudios más recientes muestran que los orígenes del traumatismo detectado en la población estudiada fueron: atropellamiento en 27 casos (38.02 %), caídas de alturas 19 (26.76 %), mordeduras 14 (19.71 %), golpes 2 (2.81 %) y 9 (12.67 %) de los casos por causas no confirmadas. Considerando como criterios de inclusión expedientes de perros con traumatismo que contaran con una reseña, anamnesis, historia clínica y examen físico completo, así como estudios de gabinete y laboratorio clínico. Los casos estudiados fueron agrupados con respecto a las siguientes categorías: Grupo de edad: Cachorros: menores de un año, adultos jóvenes: 1 a 5 años, adulto mayo: 6 a 10 años, geriátrico: >10 años Talla: Pequeña 30 kg (Martínez et al ., 2017) por lo tanto, los en las urgencias veterinarias con una alta mortalidad (Yaggi et al ., 2016). Politraumatismos son un motivo común, cuando un paciente politraumatizado llega a la clínica es necesaria la evaluación rápida del mismo. Para esto, es necesario contar con el personal idóneo para que evalúe los sistemas más importantes, en estos casos, la realización del triage es algo fundamental. El triage es una palabra de origen francés (del verbo trier, cribar u ordenar) y originariamente es un término militar que significa seleccionar, escoger o priorizar a los pacientes de urgencias y a sus problemas a través de una evaluación rápida de parámetros físicos y de la historia clínica (Peña & Selma, 2019), por ende, podemos identificar si el paciente requiere una atención o tratamiento inmediato o puede esperar (Torrente & Bosch, 2011), en este momento se evalúan los tres órganos principales en el organismo (corazón, pulmón y cerebro o sistema nervioso) donde cualquier alteración en estos debe tenerse en cuenta al momento de clasificar al paciente (Restrepo & Sánchez, 2017). En la actualidad se usan dos sistemas de clasificación, el primero consiste en triage de trauma animal (ATT) y el segundo en el paciente agudo fisiológico. En el caso de triage de trauma animal, se evalúan seis secciones: Perfusión, sistema cardíaco, sistema respiratorio, ojo / músculo / tegumento, sistema esquelético y sistema neurológico. A cada sección se le asigna una puntuación de 0 a 3, con un puntaje máximo de posibles 18 puntos. Cuanto más alto sea el puntaje ATT, menos es la probabilidad que el paciente sobreviva (Martínez, 2020)
Manejo inicial del paciente politraumatizado Los eventos fatales de los pacientes politraumatizados se pueden distribuir en tres tiempos o picos claramente definidos, a esto se le denomina la distribución tri modal de la muerte por accidentes:
Inmediato:Etapa en la que fallecen el 50% de los pacientes que sufren el evento, estos fallecen en forma instantánea luego de sucedido el evento o inmediatamente después, esto generalmente es consecuencia de lesiones muy severas y que eran muy poco probable que hubieran respondido a algún tratamiento de rescate. Lesiones cardiacas o de grandes vasos, lesiones severas vertebro medulares a nivel alto. Precoz; Fallecen el 30% de todos los pacientes que sobreviven a la etapa previa y estos fallecimientos ocurren minutos u horas posteriores al evento y pueden deberse a: Traumatismo cráneo encefálico, lesiones de viscerales (Hígado, bazo, riñón), traumatismo toráxico (hemotórax, neumotórax, taponamiento cardiaco).
Tardío:Fallecen el 20% de los pacientes que llegan a esta etapa y estos pacientes fallecen luego de presentar infecciones severas, shock séptico o disfunciones orgánicas múltiples. (Espinoza, 2011)
La evaluación global del paciente de emergencia como es el caso de los politraumatizados, debe basarse en principios del pensamiento crítico con el fin reunir, comprender y dibujar conclusiones razonables sobre los datos para planificar la acción, todo esto basado al ECOP (Expediente clínico orientado al problema) (Aldrich, 2005), donde se reúne una correcta anamnesis de lo sucedido, el examen clínico lo más acertado y rápido posible, debido a que es un caso de emergencia en la mayoría de las ocasiones, una lista de problemas y lista maestra, el plan diagnóstico con sus respectivas ayudas diagnósticas y el plan terapéutico, para que de este modo se enfoque el manejo correcto para cada caso. De acuerdo a esto, debemos tener en cuenta los principales sistemas para monitorear en el paciente politraumatizado.
Sistemas a monitorear en el paciente politraumatizado Sistema respiratorio. Se evaluará mediante la inspección, palpación, auscultación y percusión de las estructuras que participan en la dinámica respiratoria: parénquima pulmonar, vías aéreas secundarias, caja torácica, musculatura diafragmática e intercostal (Peña & Selma, 2019). Se debe tener en cuenta, que la medición de los parámetros fisiológicos de la respiración debe, idóneamente, corresponder a una saturación de oxígeno igual o mayor a 95 % y una frecuencia respiratoria de entre 10 a 30 respiraciones por minuto y no menor (Luján & Pascual, 2007)
Esta debe iniciar con la observación a distancia, teniendo en cuenta que el paciente realice adecuadamente la contracción y relajación del diafragma de manera coordinada. En pacientes con alteraciones en el sistema respiratorio podríamos encontrar aumento del trabajo de la respiración, taquipnea, cianosis, ortopnea, respiración con la boca abierta, inquietud e incomodidad para acostarse (Pachtinger, 2013 ). La vía aérea se evaluará auscultando los sonidos respiratorios y comprobando si el tórax se expande con normalidad, se palpará y explorará visualmente la cavidad oral, tráquea y laringe. Debe confirmarse la presencia de alguna anomalía, si hay presencia de sangre, de algún cuerpo extraño, entre otros, que pudiera impedir el paso normal de aire, en cuyo caso se procedería a la aspiración y limpieza del acceso de la misma (Torrente & Bosch, 2011). El solo hecho de despejarla removiendo cuerpos extraños de la vía aérea superior puede disminuir hasta en un 20% la mortalidad del individuo (Espinoza, 2011).
En casos de obstrucción grave de las vías aéreas el animal muestra dificultad respiratoria con impulso respiratorio del diafragma, cianosis y ansiedad. La auscultación expone sibilancias de alto tono en todo el campo pulmonar y presenta respiración con la boca abierta y finalmente se puede producir una parálisis respiratoria (Peña & Selma, 2019). A la auscultación pulmonar, esta nos puede revelar sonidos pulmonares sordos y sonido cardíaco atenuado, esto puede ser debido a derrames pleurales (neumotórax, hemotórax, piotórax) y hernias diafragmáticas.
Son múltiples los métodos por los cuales se puede dar enfoque al diagnóstico y tratamiento cuando se ve afectado el sistema respiratorio, dichos métodos incluyen oximetría de pulso, gasometría arterial (ABG) o venosa, análisis de gases en sangre (VBG), radiografía torácica y evaluación enfocada torácica con ecografía para traumatismos (TFAST). (Pachtinger, 2013 ). Durante el procedimiento de evaluación de la vía aérea debe estar disponible una fuente de oxígeno. La administración de este gas mediante flujo libre, jaula de oxígeno o collar isabelino dependerá de cada caso, pero debe estar encaminada a proveer eficientemente de oxígeno suplementario al paciente y disminuir su grado de estrés, permitiéndole respirar con mayor eficiencia (Torrente & Bosch, 2011).
Sistema cardiovascular . Inicialmente se deben buscar pérdidas activas o indicios de las mismas que puedan comprometer el sistema cardiovascular y por ende la perfusión a los diferentes tejidos. El estado de conciencia del paciente puede ser indicativo, como lo es caso de estados de depresión severa con shock y estados de hipoperfusión o perfusión disminuida e incluso secundario a traumatismo cráneo-encefálico (Duque, 2018). El sistema cardiovascular (la perfusión tisular) es evaluado mediante la observación del nivel de consciencia, la presión de pulso, el color de las membranas mucosas, el tiempo de relleno capilar, la distensión de venas yugulares, la frecuencia cardiaca y la temperatura corporal. La presencia de depresión mental severa, palidez de mucosas, prolongación del TRC (Tiempo de Relleno Capilar) y distensión yugular disminuida a la compresión son indicativos de una pobre perfusión tisular.
Estos parámetros no son específicos de la función cardiovascular, pero tienen la ventaja de ser fácilmente evaluables, no ser procedimientos invasivos y requerir un mínimo tiempo y manejo del paciente (Torrente & Bosch, 2011). El objetivo principal en este punto es evitar la hipovolemia por hemorragias, condicionando perfusión sistémica con las complicaciones subsiguientes, la evaluación del pulso en las grandes arterias es un indicativo del estado hemodinámico de los pacientes (Espinoza, 2011).
Al momento del examen clínico del sistema cardiovascular se debe evaluar:
Frecuencia cardíaca y ritmo: La ausencia de latido cardiaco auscultable y pulso detectable debe activar el protocolo de parada cardiorrespiratoria e iniciar las maniobras de reanimación. Además de descartar arritmias, la evaluación de la frecuencia también es importante. Se tiene que determinar si es muy baja (< 50-60 ppm) o demasiado rápida (> 200 ppm en perros de razas grandes,> 240 ppm en perros de razas pequeñas, > 280 ppm en gatos). Frecuencias muy elevadas están relacionadas con un menor gasto cardiaco, un mayor consumo de oxígeno en miocardio y una menor perfusión coronaria; mientras que frecuencias demasiado bajas, lo están con un insuficiente gasto cardiaco. La ausencia de latido auscultable puede indicar hipovolemia, derrame pericárdico o pleural (Gallego, 2020). Presión de pulso La calidad y amplitud del pulso depende de dos factores: el gasto cardíaco y el tono vasomotor. Por ello, la presencia de un pulso débil y filiforme puede indicar hipovolemia, fallo cardíaco, taquicardia o taponamiento cardíaco. Cabe recordar que el paciente debe tener una presión arterial media de 60-70 mm Hg para poder palpar el pulso femoral, y que la adecuada perfusión coronaria y cerebral requiere una PAM (presión arterial media) mínima de 50-60 mm Hg (Gallego, 2020). Tono vasomotor El tono vasomotor es el principal factor regulador de la presión arterial sanguínea, la cual es esencial para la adecuada perfusión del cerebro y el corazón. Sin embargo, también es el principal factor regulador de la perfusión de otros muchos tejidos. La vasoconstricción permite mantener la presión sanguínea en condiciones de hipovolemia o gasto cardíaco disminuido, aunque si ésta es excesiva, disminuye la perfusión periférica y visceral. La vasoconstricción puede evaluarse mediante la detección de membranas mucosas pálidas, prolongación del tiempo de relleno capilar (> 2 s), extremidades frías y débil calidad del pulso. Sin embargo, cabe destacar que la presencia de vasoconstricción no es necesariamente sinónimo de hipotensión o hipovolemia. Por otro lado, la vasodilatación mejora la perfusión tisular visceral, pero en caso de ser excesiva genera hipotensión, lo cual puede que en casos extremos disminuya la perfusión cerebral y miocárdica (Gallego, 2020). Temperatura: La hipertermia hasta 40ºC puede ser una respuesta febril adecuada secundaria a una infección y no debe tratarse de forma específica. Sin embargo, temperaturas por encima de 41ºC pueden derivar en hipermetabolismo y en un incremento de la temperatura descontrolado, por lo que será necesario aplicar medidas de enfriamiento activo. Temperaturas por encima de 42ºC generan la activación de la respuesta inflamatoria sistémica, causando la desnaturalización de proteínas y el fallo multiorgánico por lo que las medidas de enfriamiento deberán ser agresivas. En casos de hipotermia leve (36ºC) las consecuencias para el paciente son leves con lo que la aplicación de mantas puede disminuir las pérdidas de calor y recuperar la temperatura corporal. En casos de hipotermia severa (34ºC) se produce una depresión mental severa y es necesario aplicar medidas de calentamiento tanto pasivo como activo. La presencia de extremidades frías puede indicar perfusión periférica insuficiente. La diferencia entre la temperatura central y la periférica debería ser menor de 4ºC. Si es mayor puede indicar una pobre perfusión tisular periférica y suele ser consecuencia de fenómenos de vasoconstricción. En casos de hipotermia severa, las técnicas de calentamiento externo deben ir encaminadas a incrementar la temperatura de forma progresiva (1ºC/hora); un calentamiento excesivamente rápido puede derivar en hipotensión y vasodilatación. (Gallego, 2020) Sistema nervioso . El clínico debe evaluar el nivel de consciencia y evaluar el estado neurológico durante la evaluación primaria. Hay que incluir los siguientes parámetros.
Estado mental: Debe llevarse a cabo un examen neurológico mínimo que permita detectar cualquier posible afectación intracraneal. Debe evaluarse la posible presencia de signos sugestivos de traumatismo craneoencefálico o enfermedad intracraneal. La monitorización del estado mental permite detectar precozmente signos de deterioro neurológico. Reflejos pupilares, oculocefálicos y de los pares craneales: La anisocoria sugiere enfermedad intracraneal, espinal cervical u ocular. Pupilas ligeramente reactivas a la midriasis suelen presentar un componente simpáticomediado y suelen ser signo de patología extracraneal. Pupilas ligeramente reactivas a la miosis o anisocoricas, que presentan nistagmos fisiológicos, sugieren enfermedad cerebral. La afectación del tronco cerebral se caracteriza por la presencia de inconsciencia, pupilas mióticas bilaterales sin respuesta a la luz, ausencia del reflejo de deglución y reflejos laríngeos, estrabismo, ausencia de nistagmos fisiológicos, presencia de nistagmos espontáneo o posicional, patrón respiratorio irregular y rigidez de descerebración. Esta afección conlleva un mal pronóstico. Cambios extremos en el estado mental del paciente (estupor, coma) o la presencia de convulsiones requieren de una rápida evaluación del problema causal subyacente y el establecimiento de una terapia inmediata. Las convulsiones prolongadas o disfunciones neurológicas secundarias a hipoglucemia pueden generar lesiones irreversibles, si no son tratadas rápidamente. De igual modo, el incremento de la presión intracraneal que causa estupor o coma puede progresar, provocando la herniación del cerebro a través del foramen magnum. La disminución del nivel de consciencia normalmente es indicativa de una perfusión pobre u otras lesiones del SNC y, por sí mismo, ya justifica tener que descartar la existencia de hipotensión, hipoglucemia, hipoxia o problemas que cursen con incrementos en la presión intracraneal. (Gallego, 2020) Estabilización del paciente politraumatizado La intervención médica de urgencia en el paciente politraumatizado se basa en la valoración y manejo de los déficits de oxigenación y perfusión presentados.
En pacientes politraumatizados siempre debemos tener en cuenta la posibilidad de la existencia de un sangrado activo interno – externo, o fácilmente reactivable. Es por ello la terapia de estabilización debe encaminarse para obtener el mayor éxito circulatorio sin agravar un posible sangrado (Lozano, 2013).
El tratamiento con fluidos tiene multitud de indicaciones en el paciente crítico o de urgencias. Las más importantes son las siguientes:
Corregir el equilibrio hídrico en pacientes con pérdidas excesivas de fluidos o con aportes insuficientes (hemorragia, vómito, diarrea y poliuria). Expandir el volumen plasmático. Corregir los desequilibrios electrolíticos. Corregir los desequilibrios ácido-base. Proporcionar hemoderivados. Proporcionar los requerimientos calóricos y nutricionales. Promover el flujo sanguíneo renal (enfermedad renal). (Torrente & Bosch, 2011) El clínico debe ser extremadamente cuidadoso con la fluidoterapia administrada. No se debe olvidar que una terapia médica inadecuada puede reactivar un sangrado ya existente en el parénquima cerebral, pulmonar o intracavitario. Un exceso de fluidoterapia puede provocar desplazamiento de coágulos sanguíneos, dilución de factores de la coagulación y oxigenación, disminución en la viscosidad de la sangre y aumento excesivo de la presión hidrostática. El objetivo del clínico será conseguir una presión arterial sistólica en torno a 100-120 mmHg o una presión arterial media en torno a 60-80 mmHg, garantizando así la perfusión y minimizando el riesgo de sangrado. (Lozano, 2013)
Manejo del dolor. El tratamiento del dolor, en pacientes politraumatizados es algo que frecuentemente pasa por alto y puede suponer un tanto por ciento muy alto para observar una recuperación hemodinámica del paciente. El dolor estimula de forma muy potente al sistema simpático, magnificando así la respuesta del shock. Una buena alternativa es la administración de opioides puros agonistas mu (ej; fentanilo, morfina, hidromorfona). Éstos, cuentan con un gran poder analgésico y puede repetirse su dosis según sea necesario hasta obtener respuesta. Habitualmente, es poco frecuente tener efectos adversos con el uso de opioides puros miu (μ) agonistas, no obstante, presentan además la ventaja de poder ser revertidos (naloxona 0.02 mg/kg IV). La combinación de opioides puros con benzodiazepinas (midazolam 0.1mg/kg IV, diazepam 0.2 mg/kg IV) ofrecen un buen grado de relajación y permiten disminuir la dosis de opioides utilizada. Asimismo, las benzodiazepinas pueden ser revertidas rápidamente (flumazenilo 0.1 mg/kg IV). (Lozano, 2013).
Discusión Según (Yaggi et al., 2016) los politraumatismos son un motivo común en las urgencias veterinarias con una alta mortalidad, siendo el atropellamiento, las caídas de alturas, las mordeduras y los golpes las causas más comunes del politraumatismo en pequeños animales (Martínez et al., 2017). Durante el triaje, se evalúan los tres órganos principales en el organismo (corazón, pulmón y cerebro o sistema nervioso) donde cualquier alteración en estos debe tenerse en cuenta al momento de clasificar al paciente (Restrepo & Sánchez, 2017). La realización del triaje es de vital importancia, ya que con esta podemos identificar la gravedad del cuadro clínico que presenta el paciente y de esta manera poder actuar eficazmente para contrarrestar los signos clínicos que pongan en riesgo la vida del paciente tales como sangrados activos, heridas penetrantes que afecten los órganos del animal, dificultad respiratoria a causa de neumotórax o hemotórax, convulsiones. Según Espinoza (2011), los eventos fatales de los pacientes politraumatizados se pueden distribuir en tres tiempos o picos claramente definidos: inmediato (etapa en la que fallecen el 50% de los pacientes que sufren el evento), precoz (fallecen el 30% de todos los pacientes que sobreviven a la etapa previa y estos fallecimientos ocurren minutos u horas posteriores al evento) y tardío (fallecen el 20% de los pacientes que llegan a esta etapa y estos pacientes fallecen luego de presentar infecciones severas, shock séptico o disfunciones orgánicas múltiples). Aldrich (2005) afirma que la evaluación global del paciente de emergencia como es el caso de los politraumatismos, debe basarse en el ECOP.
Conclusiones La realización de esta revisión de literatura permite identificar cual es la manera correcta de abordar un caso de politraumatismo en pequeños animales, y de esta manera dar un enfoque diagnóstico y terapéutico más certero a partir de la identificación primaria de las alteraciones multiorgánicas que se pueden presentar en estos casos.
La correcta identificación de un caso de politraumatismo es en base a la anamnesis inicial que aporta al médico el acudiente de la mascota, la cual nos permite identificar cual fue la causa primaria del actual cuadro clínico del paciente y así iniciar el manejo correcto de acuerdo a la gravedad del caso.
Por medio de esta revisión se recopilan los datos más importantes que brindan los diferentes autores para dar un enfoque ordenado de la atención primaria en un paciente politraumatizado, la cual se basa en la correcta anamnesis, el pensamiento crítico basado en el expediente clínico orientado al problema y así mismo realizar la terapéutica adecuada que necesite cada paciente.
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